分享个同行的理赔案子。
两年前，S女士给自己的二宝投保了少儿平安福，年12月，小盆友持续高烧，医院把「脑炎」误诊为「肺炎」。
12月6日入院，9日因病情恶化，转入ICU插管。
12月15日拔管撤机，17日转出ICU。
年1月12日出院，出院诊断：右耳失聪，左肢部分功能丧失，癫痫等。
出院后，S女士向平安人寿申请理赔，平安以不符合理赔标准拒赔，折腾5个月，还是拒赔，S女士打算再等天，以「脑炎后遗症」再度提交理赔申请。
为什么平安会说不符合理赔标准？
我特意去找了少儿平安福的重疾险条款，发现符合「脑炎」、「右耳失聪」、「癫痫」、「ICU插管」等特征的有下面几个疾病病种：
1、中度昏迷
如上图所示，中度昏迷属于「深度昏迷」的轻症表现，必须满足GCS评分为5分或5分以下，且持续使用呼吸机及其他生命维持系统48小时以上。
S女士二宝的出院小结，写了GCS评分为7分，因此中度昏迷是无法据此理赔。
据后来这位同行陪同S医院了解情况时，曾询问PICU（儿科重症监护病房）期间小盆友的GCS评分最低有多少分时？医院的回答是2-3分。是否在PICU中途醒来，医院的回答也是没有。
但是为什么出院小结写了7分呢？
我看到的答案是医生随便写的，医院实际上不进行GCS评分，只是为了满足孩子家长的要求。
我在纳闷了，第一，作为GCS这么客观的数据，医院随便乱写？第二，满足孩子家长要求，家长为什么要求是7分？难道不知道保险条款理赔的要求是5分或5分以下吗？如果医生可以按照家长的要求写，为什么不写5分，4分甚至3分呢。
这是我认为比较操蛋的地方之一。
2、听力严重受损
如上图所示，理赔要求「双耳听力永久不可逆性丧失，在赫兹、赫兹和赫兹语音频率下，平均听阈大于70分贝（正常人是0-25分贝），且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
很显然仅凭「右耳失聪」也是很难获得这项疾病条款的理赔的。
3、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
如上图所示，要获得这项疾病的理赔，必须时间上要满足天的要求，其次满足（1）（2）（3）任意一项即可。
从掌握的资料来看，S女士的小盆友出院诊断上显示「左肢部分功能丧失」，有可能满足（1），又或者是无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或以上，这也有可能。
六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。
一个两岁的小孩，再加上脑炎后遗症，当然有可能无法独立完成六项基本日常生活活动。
4、严重癫痫
同样的，也是需要由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及MRI、PET、CT等影像学检查做出诊断，并且满足6个月时间要求，且已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫。
从上面的资料来看，这个更加难以获赔。
从疾病病种来看，上面我们罗列了「中度昏迷」、「听力严重受损」，这两个属于轻症；另外两个「脑炎后遗症及脑膜炎后遗症」、「严重癫痫」属于重大疾病。
从可能性的概率来讲，当属「中度昏迷」和「脑炎后遗症及脑膜炎后遗症」，据说这个案子一出来，平安的保险代理人也仅仅就是帮忙提交理赔资料给保险公司，也并未发挥有价值的作用，医院走访收集录音证据，也是拜托的其他专业经纪人。
当然这事情，最后S女士还是准备诉诸于法律，同时投诉银保监会，控诉保险公司理赔不作为，不积极，医院走访录音证据。
幸运的是，在S女士投诉保险公司至银保监会不久，就接到了保险公司电话通知，决定全额理赔，并且希望S女士撤销保监会投诉。
早知如此，何必当初，非要给投诉监管部门，平安人寿才给予积极响应，这是我认为操蛋地方之二。
这操蛋地方之三，在于少儿平安福疾病条款对于轻症病种覆盖面的不足，以听力为例，一般与之相关的轻症病种有三，「听力严重受损」是其一，其二还有「单耳失聪」、「人工耳蜗植入术」。
（图注：平安少儿福轻症和器官功能相关的疾病病种只有5种）
另外，在昏迷上，虽然有「深度昏迷」和「中度昏迷」两个病种，但是在条款设计上，也并不算宽松，均要求GSC评分在5分或者5分以下，而一些中小公司在条款设计上，反而会宽松，如下图所示，「中度深度昏迷」并未有GSC评分要求。
这说明什么？
再次说明，第一，所谓大公司，大品牌，虽然价格贵，但条款并不一定比性价比高的中小公司来的宽松或者友好；参考文章「啪啪啪，平安重疾险照样拒赔」
第二，我们买保险，大公司，大品牌并不能当饭吃，还是要做到看条款，看责任，看病种；参考文章「驳斥买保险品牌大于性价比之说」
第三，有没有保险代理人，并不重要，重要的是什么，重要的是你有没有买到好的产品，给你销售产品的人，到底专业不专业。
ps：同行的案子，也帮他打个广告，S女士家属为此特地感谢这位同行的热心协助，送锦旗，棒！
最后，就是注意和当心销售误导，参考文章「重罚！银保监会对「欺骗投保人」业务员下禁业令！」、「这回，我要认真批评一下那些在网上卖保险的人」
大家认为平安在这个案子中，拒绝赔付合理吗？请给予宝贵的投票：
我是有态度的精蒜湿首席秉笔官王蛋蛋（蛋哥）。
来认识下王蛋蛋，参考文章「蛋哥开新闻发布会，成立火星保险神盾局」
蛋哥抬杠产品，