在中西医结合传染病领域，自分型辨证与西医辨病相结合的诊疗模式应用以来，在规范化、客观化研究和临床应用方面，已陷于多重困境。探索其原因，由于该辨证模式有悖“划分”的逻辑学规则。鉴于此，本文推荐在国医大师朱良春教授倡导的“谨守病机，分期论治”基础上建立的“分期辨证”模式。即在疾病不同时期，根据主要病机立法组方，根据次要病机、兼夹病机随症加减。从契合逻辑学规则、临床应用、科学探索等方面看，这种分期辨证模式具有明显优势。
自“中医辨证与西医辨病相结合”问世以来，已获得学术界基本共识。但中医辨证并非一途，鉴于目前的分型辨证模式存在比较严重的局限性，本文结合中西医结合传染病临床实践，探讨分型辨证与分期辨证得失与取舍。
新的分期辨证模式
不同病原体引起的传染病具有不同的临床表现，但按其发生、发展及转归可大致分为4期，即潜伏期、前驱期、发病期（症状明显期）、恢复期。古人对这些临床特征已有明确认识，例如伏气温病，是对“潜伏期”的认识；太阳表证、卫分证，是对前驱期的认识；气分证、营分证、血分证和阳明证、三阴经证等，即是对发病期（症状明显期）的认识；温病后期的余邪未尽证、气阴两伤证，是对恢复期的认识。鉴于此，笔者提出一种新的分期辨证方案。
1分期辨证的逻辑性
一是根据不同疾病的临床过程，采用不同分期方案；二是不同分期之间存在一定界限，不至于相互包含。例如HBV相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF），可划分为坏死期、平台期、终末期和恢复期。随着病程的推移，痊愈患者呈现为抛物线模式，死亡患者病情逐渐加重直至终末期。疾病的严重程度采用“终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）”进行分析，可以看出不同时期的病情演变规律：MELD评分越高，则风险越高，生存率越低（图1）。至于区分坏死前期与坏死后期，是因为慢加急性肝衰竭有一个“前期”的诊断，类似于过去的“重肝倾向”，虽然尚未达到慢加急性肝衰竭诊断标准，但恰恰是本病的最佳干预时期，可能通过免疫抑制控制细胞因子风暴，或“早用清热解*、早用凉血活血、早用通腑攻下”的“截断扭转法”。流感与手足口病的临床分期（图2），基本可以概括两种疾病的前驱期、发病期（症状明显期）、终末期和恢复期，各期之间亦有明确的临床和病理生理学界限。
2分期辨证的实用性
2.1与中医学理论思维接轨“分型辨证”不分外感、内伤，所有的疾病都千篇一律，分为大同小异的几个证型。甚至治疗后证型变来变去，也无道理可讲。这意味着“去理论化”倾向。分期辨证则强调疾病不同时期的主要病机、次要病机和兼夹病机，辨明其主要症状、次要症状和兼夹症状，并根据主要病机立法遣方，根据次要病机、兼夹病机随症加减，从而实行理法方药的一贯性。仍以HBV-ACLF为例（图3），临床各期的中医病机与西医的病理生理学进行了有机对接，二者的融合已见端厘。
陈可冀院士指出：中医病证结合论治的产生和发展，是中医临床医学发展的一个重要模式。各种疾病发生、发展及转化，皆具有“病”与“证”在疾病不同阶段的相互融合和演变。着眼于贯穿疾病基本病理改变的辨病论治和整体认识指导下辨证论治的结合，会对疾病病理生理变化有更清晰的认识，相应治疗也会获得更理想的效果。也有专家提出，“一病必有一病之核心病机”，治疗亦必有相应“核心治法”及“核心方药”，这是辨病的基础，也是中医辨证论治的立足点。
2.2与现代诊疗实际接轨（1）传染病学的理论体系和诊疗模式对中医药干预的现实需要；（2）现代传染病的临床管理模式对中医药干预的制约性；（3）西医诊断、治疗措施对患者机体和心理的影响以及患者对中医药接受程度；（4）西医院校毕业的医师接受的简单性和可操作性，体现在两种医学临床和理论融合的程度上。
2.3与西医干预过程接轨例如肺结核、慢性乙型肝炎（含肝硬化）、丙型肝炎、艾滋病、细菌感染性疾病等，病原学治疗非常重要。临床上，首先要强调患者的病原学治疗，以及西医的对症处理和支持疗法等干预后，疾病的证候与病因病机会有哪些改变？只有拿出证候学调查的相关数据，才能进一步制定符合临床实际的辨证模式和论治方案。笔者进行过“肺痨纳入外感病辨证体系”的探讨，在辨证中将其分为3期，即痨伏肺络期、痨损肺络期和肺络瘀阻期，其病因病机演变特点（图4）。
同时笔者对化疗前、中、后各例初治肺结核患者进行了证候流行病学调查，初步认为，其发病早期（痨损肺络期）的基本证候是“痨火上炎”（抗痨治疗后火热症状可明显减轻），“痨火上炎”的基本特征是易化燥伤阴和内陷生变。分析化疗前、化疗中、化疗后肺结核患者的临床资料，发现不同阶段的患者均会出现不同程度的口渴舌干、咽痒、唇燥等由于阴液受损而出现的干燥征象。若正气亏虚，正不敌邪，可致使邪热深陷于里，产生严重病变而出现一系列重险证侯。如Ⅱ型肺结核是结核菌从结核病灶由血行播散的结果，易造成结核性脑膜炎，表现有恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍、手足抽搐等，此为邪热内陷心包。临床上，一旦发现肺结核必须进行抗痨治疗，治疗后的证候学变化必然有不同特点。例如异烟肼，可以引起周围神经炎、肝功能损害，甚至偶尔有癫痫发作；利福平常见副反应为消化道症状；利福喷汀可出现白细胞、血小板减少、皮疹、头昏、失眠、发热、溶血性贫血和四肢肌肉酸痛等。吡嗪酰胺以肝脏损害为主，少见者有血尿酸升高及诱发关节痛；乙胺丁醇偶发神经炎，还可偶见球后视神经炎；对氨基水杨酸最常见的副反应为胃肠道症状。
3分期辨证的探索性
以HBV相关慢加急性肝衰竭为例（图5），从病情严重程度和机体免疫状态的两条曲线，可以看出这一分期方案对于临床治疗具有提示作用。坏死期以过度炎症反应（或称“细胞因子风暴）为特征，中西医结合的目的是控制炎症反应，减少HBV-ACLF的发生率以及炎症反应程度。平台期则以继发的免疫低下、器官功能紊乱为特征，此时诊疗重点是预防和控制感染。益气温阳中药可以振奋正气，并配合免疫增强剂减少感染或提高其炎症干预效应。
通过HBV-ACLF的分期辨证，可以了解不同疾病阶段存在主要矛盾和次要矛盾，坏死期的主要病机湿热疫*，壅滞肝络，其他情况如体质、兼夹证等则是由次要病机（或兼夹病机）决定的；平台期的主要病机为正邪交争，体用（肝阴为体，肝阳为用）俱损，亦可出现其他兼夹证；终末期的主要表现为坏症丛生，阴阳离决，一般难以挽回；恢复期的临床特征是邪衰正复，生息待养，不必过度干预，节外生枝。因此，4个时期界限分明，各有不同的病机特征。
本病采用分型辨证则有些脱离临床实际。早期分为湿热和瘀*两型，并无明确界限，而是二者并存，稍有偏重，凉血解*化瘀为基本治法。后期阴虚、阳虚是患者体质特征，虽与药物干预、病后反应有关，但非决定因素，不是疾病的主要矛盾。且分为4个证型缺乏明确界限，随意性很大，临床上也可组合成三五个、七八个甚至几十个证型。
鉴此，笔者设计了本病用于分期辨证的证候学研究方案，争取在进一步的证候学调查、证素分析基础上，根据症状学频率获得疾病各期的主要证候和次要证候（或兼夹证候），以及主要病机和次要病机（或兼夹病机），从而指导临床治疗（采取主方加减策略）。
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