磁共振成像（MRI）是神经科疾病重要的检查手段之一，在神经科疾病的临床诊疗中有着极其重要的地位。其中弥散加权成像（DWI）侧重反映组织间水分子弥散情况的对比，是目前颅脑MR成像最常用的序列之一，也是神经科医生「最喜欢」的序列之一。其成像速度快，对很多疾病的诊断（尤其是急性缺血性脑卒中）有非常重要的价值。
DWI技术是利用一个附加的梯度场来检测组织水分子的弥散程度，由于DWI序列是一个以T2加权为主的序列，故DWI的高信号可能受到T2值的影响，T2值高的组织DWI序列可能也为高信号，这种现象称之为T2透射（shinethrough）现象。
为了消除T2透射现象的影响，临床上用计算表观弥散系数（ADC）的值获得ADC图，图像的信号高低或者定量计数评估可协助DWI异常信号的颅内疾病诊断。
一般在脑梗死急性期及亚急性期，DWI为高信号，ADC低信号，随着时间推移，DWI信号逐渐下降，ADC值逐渐升高，往往在10天左右达到正常值水平。
临床上，DWI高信号和ADC低信号也不仅仅见于脑梗死急性期，也可见于其他一些颅内疾病，笔者结合多年神经专科临床所遇的病例，对于表现为颅内DWI异常信号的疾病（除急性脑梗死外）作简要阐述分析。
01
脑脓肿
患者，女性，75岁，因「头痛头晕半月余」于-06-14收住入院。
-06-19头颅MRI增强：右侧丘脑可见不规则团片状高T2WIFS/低T1WI/高DWI信号/低ADC信号，周围可见片状高T2WIFS信号，右侧侧脑室略受压，增强后肿块呈环形强化，壁厚薄较均匀。右侧丘脑占位伴周围水肿：脓肿？血肿？
来源：作者提供
分析：脑脓肿和坏死、囊变脑肿瘤理化特性不同，所以在DWI上也有显著性差异。
目前认为脑脓肿脓腔内含有大量的炎性细胞、细菌、坏死组织及蛋白分泌物等黏稠液体，高黏稠度使脓液内水分子的扩散受限，所以在DWI上表现为高信号，ADC值较低，且增强后常有环壁强化。
而脑肿瘤坏死、囊变区主要是坏死物，其黏稠度较低，故在DWI上常表现为低信号，ADC值较高[1]。
02
急性一氧化碳中毒
患者，女性，29岁，因「嗜睡伴四肢无力10小时，神志模糊1小时」于-02-22入院。
-02-27头颅MRI平：双侧基底节区对称小片状弥散受限，呈高信号，T2呈稍高信号，T1信号改变不明显，双侧基底节区对称性异常信号，符合一氧化碳中毒性脑病改变。
来源：作者提供
分析：一氧化碳中毒后因脑血管痉挛，缺氧，继而发生脑水肿[2]。苍白球亦是缺氧敏感部位之一，可能与苍白球是由终末血管供血，血管细长，易于缺氧后发生局部脑缺血及水肿有关[3]。表现为苍白球区前内侧出DWI高信号，双侧对称性改，呈典型的「虎眼征」。
03
双侧桥臂慢性华勒氏变性
患者，男性，55岁，因「脑干梗死后4月，头晕1月」于-02-23入院。
-02-25头颅MRI：双侧小脑中脚内信号异常，呈稍高T2WIFS/高T2WI/高DWI信号/ADC等信号，白质退行性改变首先考虑；左半桥脑内发软化灶。
来源：作者提供
分析：华勒氏变性是指神经元胞体或者近端轴突损伤后，细胞体及轴突之间营养支持中断，导致远端轴突，髓鞘继发变性[4]，常常好发于周围神经系统，但中枢神经系统同样有此病理过程。
单侧脑桥基底部梗死可于数月后出现双侧脑桥小脑束华勒变性，表现为双侧小脑中脚T2和DWI高信号，ADC等信号[5]；因轴突失去神经元胞体营养支持后出现脱髓鞘，由胶质细胞增生填充在变性的轴突和髓鞘位置上，组织含水量增加，MRI显示双侧小脑中脚DWI高信号。
04
结核脓肿
患者，女性，51岁，因「头痛，发热10天伴呕吐」于-08-01入院。医院确诊为「颅内结核瘤，干酪样坏死」。
-08-01头颅CT及MR平扫+增强：左侧半球内多发斑片状高T2/低T1/低DWI/高ADC信号，部分区域内见结节状混杂信号灶，左侧侧脑室受压变形，脑中线结构右移；增强后扫描：左侧颞叶内见多发结节状环形强化灶，脑脓肿考虑。
来源：作者提供
分析：颅内结核瘤的信号特点取决于病灶是否干酪化及干酪化中心是实性还是液性，强化的环壁往往与炎性肉芽组织和纤维层的厚度和信号环的厚度相一致，因为在肉芽组织中有较多的新生毛细血管[6]。
文献报道：组织病理学证实以干酪样坏死为主的颅内结核瘤，DWI常显示为中心低信号，周围等或者高信号，ADC提示高信号，周边等信号[7]。
05
慢性酒精中毒，胼胝体变性
患者，男性，62岁，因「双上肢抖动，反应迟钝1月」于-05-22入院。
-05-22头颅MRI：弥散序列胼胝体压部为主广泛片状异常信号影，DWI、T2WI及FLAIR均为高信号，T1WI为低信号。双侧脑室旁白质内模糊T1WI等低信号，T2WI高信号灶。符合慢性酒精中毒性脑病表现（胼胝体压部为主广泛脱髓鞘变性、坏死软化）。
来源：作者提供
分析：胼胝体变性目前普遍认为是慢性酒精中毒常见的并发症之一。MRI表现为胼胝体部分可以增大、膨胀，也可以变薄、体积变小，并显示分层；在肼胝体的中层见条片状T1低信号、FLAIR序列及T2高信号，边缘欠清楚，以冠状位和矢状位显示较清。
06
单纯疱疹病毒性脑炎
患者，男性，63岁，因「反应迟钝、口齿不清伴左侧肢体无力35小时」于-03-01入院。医院确诊为「单纯疱疹病毒性脑炎」。
-03-10头颅MRI：右侧大脑半球及左侧额颞叶可见大片高弥散信号，T2信号增高、T1减低；ADC图以高信号为主，部分区域呈低信号；双侧额顶叶皮层下FLAIR序列斑片状点状长T2信号，T1及弥散改变不明显；脑中线结构轻度左移，两侧额叶为主脑沟增宽。考虑右侧大脑半球为主及左侧额颞叶广泛信号异常，脑梗死？炎性病变不除外。
来源：作者提供
分析：单纯疱疹病毒易于通过嗅神经蔓延至颅内，并选择性损害颞叶、额叶，主要致脑组织坏死，常为出血性坏死，病毒侵犯后局部组织细胞缺血、水肿。
脑细胞损伤初期由于呈现细胞毒性水肿，DWI上呈现高信号，但信号亮度明显不及脑梗死所致，且持续时间较短暂，信号稍低，不按解剖学血管支配分布。当病灶累及海马、岛叶时，病变部位与正常组织分界清楚，以外囊为界[8]。
07
颅内静脉窦血栓
患者，女性，50岁，因「头痛半月余加重伴呕吐3天」于-08-19入院。
-08-19头颅MRI：右侧颞枕叶脑回肿胀，见大片DWI高信号，T2信号增高、T1减低；矢状窦及右侧横窦、两侧乙状窦FST2呈混杂等信号，T1部分区域呈高信号，考虑右侧颞枕叶大面积脑梗死。静脉窦多发异常信号，考虑血栓形成。
来源：作者提供
分析：脑水肿和出血性梗死是颅内静脉窦血栓常见的病理改变。由于静脉窦血栓形成，血液回流受阻，使毛细血管和小静脉内压力升高；同时缺氧造成血管内壁损伤，使管壁通透性增加，血液中的成分漏出形成脑水肿。
当弥散加权成像呈明显高信号时，临床症状常较严重，血栓完全再通的机会相对较小[9]。
08
继发性癫痫
患者，男性，63岁，因「突发口角及右侧肢体抽搐2小时」于-04-30入院。既往有脑挫伤后脑出血手术病史。
-05-03头颅MRI：两侧枕叶及左侧额顶叶脑皮质信号异常，梗死？右侧颅骨部分缺损。
来源：作者提供
分析：癫痫发作后早期DWI信号强度增高(ADC值减低)。
目前认为有2种可能的机制：①Na+/K+_ATP酶泵功能异常，使神经细胞从细胞外摄取Na+增多，同时伴随水分子内流，ADC值减低，细胞外间隙减小；②兴奋性氨基酸如谷氨酸盐释放过度，使Ca2+内流增加，引起神经细胞毒性作用导致细胞损伤[10]。
癫痫控制后复查MRI弥散高信号消失，而无其他T1WI/T2WI及Flair序列异常改变。
09
Creutzfeldt-Jakob病（CJD）
患者，男性，66岁，因「行走不稳1月余，反应迟钝1周」于-09-06入院，入院前1医院住院治疗，诊断为「Miller-Fisher综合征」，予「激素，丙球」治疗，症状无明显好转。后CSF送中国疾病预防控制中心病毒预防控制所示：14-3-3蛋白阳性。
-09-11头颅MRI：右侧额顶叶及左侧顶叶皮层广泛性略高信号DWI、T2WI信号。对照-08-07MRI检查范围较前扩大。
来源：作者提供
分析：核磁共振DWI序列对于CJD的早期诊断较敏感。DWI示单侧或双侧大脑皮层带状高信号，被称为「飘带征」或「花边征」，常伴尾状核头部和/或豆状核高信号，显示的病灶范围较FLAIR更广[11]。
DWI异常信号最早出现在发病后1月，并常先于脑电图及脑脊液检查发现异常，DWI高信号改变的机制尚不明确，目前认为是海绵状变性的空泡对水的趋势化作用及朊蛋白的沉积限制了水分子的自由弥散所致[12]。
10
脑出血超急性期
患者，女性，78岁，因「左侧肢体活动障碍4小时」于-12-14入院。
-12-14头颅MRI平扫：右侧基底节区可见团状异常信号影，DWI及T2WI呈高信号，T1WI等低信号，急性期血肿考虑。
来源：作者提供
分析：脑出血超急性期在MRI-DWIb0图像上，呈不均匀的较高信号，核外层(出血核心区外周)为细环状低信号，其中核外层的细环状低信号随时间延长逐渐增厚，血肿的核心区在T1WI上的信号强度与皮层信号相似，T2WI上等于或稍高于皮层信号。
理论上，DWIb0图像(即EPI—T2*WI)具有梯度回波序列的特点。超急性期出血的核外层的细环状低信号，环壁可不完整，原因可能是血肿外周与组织接触的红细胞发生氧交换，形成脱氧血红蛋白，引起磁敏感伪影[13]；而超急性期血肿核心区的红细胞完整性未受到破坏，含有充分的氧合血红蛋白，为非顺磁性物质，其信号主要与血液内高自旋密度区域的大分子蛋白的含量有关，故在梯度回波、DWIb0上均为不均匀的较高信号。
小结
当然，DWI/ADC异常信号远远不止以上列举的这些疾病，还有「颅内肿瘤，淋巴瘤，多发性硬化，急性华勒氏变性，Melas，低血糖脑病，可逆性后部脑白质病变」等，限于专业水平，笔者临床未碰到此类典型病例，故未予一一列举。
以上列举的10个病例均以DWI/ADC异常信号为特征性的影像学改变，提示在疾病发生发展过程中的某个阶段可能有相似的病理生理基础，从而导致在影像学上出现类似的异常信号。
虽然核磁共振DWI/ADC信号改变对疾病的诊断有一定的指导作用，但显然需结合其他MRI序列、临床以及其他辅助检查才能做出合理的诊断。
影像的变化，像万花筒一样，虽然有一定规律可循，但表象没有极限。我们临床医生应该客观辩证地对待其影像改变，才能做一名合格的临床医生。
本文作者：浙江医院神经内科孙永兴
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神经时间
参考文献
[1]GuoAC，ProvenzateJM，PetrellaJR，eta1．Cerebralabscesses：inves．tigationusingapparentdiffusionoceffcientmaps．Neuroradiology，．43：
[2]李龙，徐维邦，脑缺氧的影像学表现[J]，国外医学：临床放射学分册，，20（3）：-
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