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2类病因，8种伴随症状
昏迷指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）处于严重而广泛抑制状态的病理过程，是一种严重的意识障碍，为临床常见急危重症，对其早期准确的诊断是抢救成功的关键。本文主要介绍昏迷的概念及其诊断思路。
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昏迷和意识障碍的概念
意识障碍是中枢神经系统对内外刺激做出有意义应答反应能力的减退或消失，分为意识水平障碍和意识内容障碍。
意识水平障碍为意识清晰程度下降，觉醒或警醒异常；意识内容障碍为高级神经活动（理解力、定向力、注意力、思维情感等）。昏迷和意识障碍并不完全相同，两者同是中枢神经系统受损的表现。
昏迷指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）处于严重而广泛抑制状态的病理过程，是一种严重的意识障碍，表现为部分或全部意识持续中断或完全丧失，是大脑功能衰竭的主要表现之一。
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按照意识不同可将意识障碍分为两类[1]
1、觉醒障碍（即意识水平障碍）：按程度不同可分为嗜睡、昏睡和昏迷三种状态，昏迷按轻重又可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。
（1）嗜睡是最轻的意识障碍，主要表现为病理性持续睡眠状态，可被轻度的刺激唤醒并能正确回答提问或做出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。
（2）昏睡是一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的的意识障碍状态，患者不能自动醒转，仅对强烈或重复刺激可能有短暂的觉醒，对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。
（3）昏迷是严重的意识障碍，患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射可正常、减弱或消失，生命体征可稳定或不稳定。
a.浅昏迷表现为意识丧失，对高声反应及第二信号系统完全失去反应，对强烈的痛刺激尚可有简单反应，如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在，生命体征稳定。
b.中昏迷较浅昏迷重，对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。
C.深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失，生命体征不稳定，处于濒死状态。近来一些学者将脑死亡（braindeath）纳入昏迷的范畴，称为过度昏迷，是一种不可逆的脑损伤，表现为全脑功能丧失，脑循环终止，神经系统不能维持机体环境的稳定。
2、意识内容障碍：意识内容障碍包括意识模糊、谵妄状态和持续植物状态。
（1）意识模糊主要表现为严重的思维混乱，可伴有定向障碍、幻觉、妄想、焦虑等。
（2）谵妄状态又称急性精神错乱状态，表现为觉醒水平差，定向力障碍，注意力涣散，以及知觉、智能和情感等方面发生严重紊乱。
（3）持续性植物状态为一种严重的意识障碍，知觉、思维、情感、记忆、意志及语言活动均完全丧失，对外界刺激毫无反应，肢体也无自主活动。
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昏迷的病因
（1）颅内疾病：
（2）颅外疾病（全身性疾病）：
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昏迷的伴随症状
（1）体温：高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等，脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血，夏季患者高热至41℃或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中*性昏迷，亦可出现于严重感染者。
（2）脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿一斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中*等。
（3）呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中*所致的呼吸中枢抑制，脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声，呼气带氨臭味见于尿*症，呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中*，酒精中*时呼气带浓酒气味，有机磷中*时呼气带大蒜气味。
（4）血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中*、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。
（5）皮肤：面色苍白见于休克、尿*症昏迷，面色潮红见于酒精、颠茄类中*、中暑等，口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中*。
（6）剧烈头痛、呕吐：蛛网膜下腔出血。
（7）惊厥、大汗：低血糖、甲亢危象。
（8）过度换气：脑桥和中脑被盖受损、呼吸衰竭、脓*血症、代谢紊乱、精神性疾病等。
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昏迷分级量表
表1格拉斯哥评分（GCS）昏迷分级量表[2]
GCS包括睁眼反应、运动反应和语言反应3个部分，总分最高15分，最低3分。
临床上常用GCS量表对颅脑患者进行分型，其中13～15分为轻型，9～12分为中型，3～8分为重型，GCS＜4分表示预后不良。
GCS量表因其量化指标少，具有简单便于记忆的突出优点。
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小结
昏迷是神经内科常见的表现，作为临床医生应早期识别并作出判断，并采取有效的治疗措施，从而拯救患者生命。
参考文献：
[1]KarpenkoA,KeeganJ.DiagnosisofComa[J].EmergMedClinNorthAm,,39(1):-.
[2]慢性意识障碍的神经调控外科治疗中国专家共识(年版)[J].中华神经外科杂志,(05):-.
本文首发丨医学界神经病学频道
本文作者丨LL
本文审核丨邓才洪副主任医师
责任编辑丨陆离先生向宇
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