湖南白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4618893.html隐球菌性脑膜炎的实验室诊断，在常见的中枢神经系统感染性疾病诊断中应该是最简单的。理由是隐球菌病原诊断的方法多样，且敏感性特异性都比较高，如墨汁染色法、阿利新蓝染色法、细胞学瑞姬染色法、隐球菌培养、隐球菌荚膜抗原检测，还有目前比较流行的病原二代测序法等。
从满足病原诊断和经济的角度考虑，个人认为常规进行脑脊液墨汁染色和隐球菌荚膜抗原检测就快速诊断和排除诊断了（个人经验，仅供参考）。
今天，我们暂不讨论不同检测方法的优缺点，只想通过一个案例来谈谈隐球菌性脑膜炎的细胞学诊断及临床诊断思路。
患者，男，51岁。主诉头痛伴呕吐1月余入院。
患者1月余前无明显诱因出现头痛,呈头顶部胀痛，持续不缓解，逐渐开始出现头痛伴恶心明显，呕吐胃内容物多次，无视物模糊，无视物重影，无吞咽困难，无饮水呛咳，无肢体抽搐，无意识不清等。医院就诊治疗，考虑“脑炎”，具体不详，病情无明显好转，病程无发热。为进一步诊治送至我院急诊，急诊拟“颅内感染”收入院。
入院后颅脑MRI平扫+增强提示：1.双侧基底节区多发异常信号，待排缺血梗塞灶或脑炎所致；2.颅内软脑膜及小脑幕异常强化，考虑脑膜炎，请结合临床实验室检查。
颅脑MRI平扫+增强
T2WI及T1WI平扫未见明显异常；T2FLAIR序列增强（压水增强）示双侧额顶叶脑沟、脑裂内多发线样异常高信号
入院诊断：颅内感染：结核性脑膜炎？隐球菌性脑膜炎？
脑脊液检查：腰穿压力大于mmH2O。
1.脑脊液常规+细胞学无色透明，蛋白阴性，有核细胞数46×/L，红细胞38×/L，淋巴细胞反应型，可见少量单核细胞，偶见中性粒细胞，发现大量隐球菌,未发现异形细胞。
细胞学呈淋巴细胞反应，可见大量的隐球菌
异常脑脊液细胞学，可见少量淋巴细胞，可见大量隐球菌，菌体较淋巴细胞明显增大，大小不一，形如压瘪的乒乓球，荚膜显示不明显
2.脑脊液生化蛋白0.39g/L，葡萄糖3.1mmol/L，氯化物.3mmol/L，腺苷脱氨酶0.8U/L，乳酸脱氢酶19.1U/L，乳酸3.28mmol/L。
3.病原检测墨汁染色发现隐球菌,隐球菌荚膜抗原阳性，未发现细菌、抗酸杆菌。
墨汁染色发现隐球菌
可见多个隐球菌，荚膜宽厚，菌体内均可见内容物，部分可见出芽，呈“葫芦”状
最终诊断：隐球菌性脑膜炎。
诊断思路
1.中年男性，头痛伴呕吐1月余，病程无明显发热，有高颅压表现，需考虑颅内感染或占位性病变相鉴别。2.腰穿压力大于mmH2O（显著升高），脑脊液外观无色透明，影像检查提示有脑膜强化表现，应警惕隐球菌和脑膜癌病的可能，进一步鉴别需要依靠实验室检查。3.脑脊液细胞学、墨汁染色均发现大量隐球菌，隐球菌荚膜抗原阳性，隐球菌性脑膜炎诊断明确。案例心得1.隐球菌性脑膜炎脑脊液外观多表现为无色透明，有核细胞数多为轻中度升高（部分患者甚至可正常），当患者以头痛为主要表现，腰穿压力显著升高时（常大于mmH2O），应想到隐球菌性脑膜炎的可能，特别是伴有发热表现时。2.隐球菌性脑膜炎脑脊液生化多表现为蛋白高、糖低、氯化物正常或偏低，乳酸高，但本案脑脊液生化仅表现为氯化物偏低、乳酸明显升高外，其它指示未见明显异常，这种改变常见抗感治疗后患者，会给诊断带来较大的迷惑性。3.细胞学或墨汁染色发现隐球菌均可明确诊断为隐球菌性脑膜炎。前者镜下形态多样，有时不好判断，特别是量少、体积小时，需要一定的形态经验。后者是经典的诊断方法，可见菌体和宽厚的荚膜，有时可见出芽，犹如夜空中的明星，过目难忘。4.隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎和脑膜癌病的临床表现、影像学表现、脑脊液常规和生化检查均极为相似，细胞形态学检查必不可少。xushqbrain
