最近有一个话题吸引了很多微生物专家学者的热烈讨论：
《“无菌体液”（胸水、腹水、脑脊液、关节腔积液等）的细菌培养，是否可以注入肉汤（血培养瓶）中增菌？》不妨给大家分享一下各方的学术观点吧，如有不同见解，欢迎大家在文末留言讨论。
正方观点
可以增菌，可以提高检出率。
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增菌可以有效提高细菌培养的检出率，降低样本采样量不足带来的假阴性风险。检验医学网
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我们不能过分夸大采样污染。脑脊液穿刺本身就是一种小手术，需要严格消*，无菌操作，如果消*效果和无菌操作都做不到，如何保证可能直接造成患者神经中枢感染的侵入性操作的手术安全？
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我们应该慎重对待临床“珍贵标本”，不要希望临床再次送检。比如脑脊液，关节液，活检组织等，这些几乎不可再得样本。不是痰液或粪便，可以随时让患者重留取，也不像血液，可疑感染24h后再次抽取。留取此类样本会给患者带来很大痛苦和风险，这种医嘱患者依从性差。检验医学网
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许多样本的培养结果，并不是最终诊断，对于有些污染，我们要相信我们的临床同事有这个能力判定。医生会综合各种检查信息，判定样本检出细菌是否为污染菌，就像血培养，即使一套培养瓶中有一瓶培养出细菌，实验室并不能直接判断为污染，有过不少类似临床案例，需要与临床沟通，哪怕是一些阳性杆菌。正因为如此，国家新行标仍然推荐血培养至少2套（大家明明都知道临床执行存在困难），其主要目的应该是提高培养的阳性检出率，而协助判断是否污染只是一个相对次要方面。
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临床（包括检验科和临床医护人员）不能因为担心可能存在的采样污染，而对无菌体液不增菌。我们必须清楚，细菌培养的阳性检出对临床诊疗的意义非常大，不能和免疫比较，部分免疫项目85%的检出率临床就可以接受。对于细菌培养，我们必须不遗余力地追求%（肯定做不到），一份样本漏检，对这个患者而言，其意义不仅是%漏检，而且可能事关生死。
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能够无菌操作，是对全部医务人员专业素养的基本要求。发现血培养等无菌体液培养污染超过一定限度，应该及时对病区样本进行评估。
国际范围内，血培养污染率早已经是评价医疗质量的一个重要核心指标。如果发现某病区无菌操作有问题，应该加强人员培训，不能对珍贵临床样本的检验程序进行更改，通过”缩水”检验程序，以牺牲检验方法阳性率为代价来解决可能存在的采样污染。检验医学网
关于脑脊液等“无菌体液”培养需要增菌的建议，主要依据为《全国临床检验操作规程（第四版）》，在这个规程中，专家已经对采用血培养瓶对脑脊液增菌的局限性进行了让步性论述，也已经发现存在的问题和不足。
但这个不是不做脑脊液增菌的理由和根据。出现目前这种状况，是有一定原因的。目前，国内许多实验室都申请通过ISO质量管理体系认可（实际上，年国家卫计委在对医学检验实验室质量管理的发文中，已经把ISO管理体系作为对实验室质量管理的基本要求），在该质量管理体系中，关于试剂和耗材部分的管理部分，经常会成为现场评审专家开具不符合项时特别”偏爱”，换句话说，关键试剂和耗材的证书问题，特别是实验室自配试剂的“性能验证”部分，很容易被开具不符合项。
而且，由于标准菌株的获得、溯源问题，以及菌株转运中生物安全问题，开具的此类不符合项实验室往往很难整改，这就使得大家都不愿意碰触“自配试剂”这颗雷！（同样的问题还累及沙门菌和志贺菌的增菌问题）其实，像BHI、GBS等一些增菌肉汤的增菌效果还是不错的，甚至有些实验室明明有原装进口的优质干粉也不敢自配，看着它过期。
“有位老师吐槽道：这种过于“认真的管理”操作，似乎完全违背了质量管理的初衷。最后，没有办法，出于无奈，只要提到增菌，国内大部分实验室都把目光盯上了有证的血培养瓶，难道它就没有局限性？
任何质量管理，都应该以能否满足临床实验室检验实践需要为主要依据和初衷，否则就是一种误解，也是一种浪费！同样的事情，也曾经发生在药敏纸片的证书问题上，为了满足所谓的质量管理要求，实验室宁可不做！只要试剂能够满足基本质量要求，做过基本性能验证，我们在年度实验室现场质量督查时，就不会扣这个字眼。检验医学网
所以，在此也呼吁相关微生物质量管理专家、大咖在做相关质量评审、起草相关文件、法规的时候，一定要考虑临床工作的实际，听听一线工作人员的声音，在满足基本质量管理的前提下，一切以满足临床需求为首要目的。毕竟，相关的行业标准和法规应该以“托底”为目的，把握好国家卫生标准的底线即可。有部分实验室要争取做国际顶尖实验室，为国争光，完全支持，不过，不要把对这些实验室的要求（或自我提升）上升到对全国所有实验室的要求。
不过也有专家直言不讳，上述观点可能是对ISO有些偏见了，无论准则还是应用说明、指南，都并没有对自配试剂有任何歧视。对于非标方法，按照性能确认证明检测能力就可以。这也是国际上包括CAP通用要求。
当然也不排除是有些评审专家理解偏了，ISO对一些基础检验方法没有歧视和偏见，一些最基础的检验方法仍然可以被认可，就是最好例证。
溯源性（traceability）是ISO的特色。对自配常规试剂，只要有和批准的商业试剂比较质控记录就可以了。对于那些没有类似商业试剂的自配特殊试剂则要严格按溯源要求。这种试剂管理，基本要按照实验室自建项目（LDT）处理。而对于教科书上都有配方的试剂，推荐做有限验证即可。
反方观点
不建议增菌，容易污染。
美国在至年之间几位大咖包括杜克大学的LBReller发表了几篇文章，证实broth增菌并无太大影响，现在美国所说的增菌大概也就是GBS的“选择性増菌”。检验医学网
重庆的一位老师谈了谈他们单位的情况，脑脊液等无菌体液增菌有近30年历史，回顾分析发现CNS等分离率高，临床医生有诸多抱怨，增菌与否实验室内部也有不同看法。所以近几年他们尝试改变策略，不再用肉汤增菌，减少增菌这个最大的可能污染环节，改为离心取沉渣涂片及接种平板。
当然其间做了对照，就是同时增菌和不增菌，做了大约几个月，病原菌分离率未见明显差异，但是污染率有下降。所以最终决定，脑脊液等无菌体液都不用肉汤增菌了，改进为离心取沉渣接种了。目前运行效果不错。
脑脊液液体培养基增菌除了导致过度治疗和滥用抗菌素外，还在可能引起误诊，比如病人患有结核性脑膜炎或肠道病*感染的情形。
如您有自己的观点，欢迎文末留言交流
本文整理自“中美临床微生物高端论坛”
