交享悦·导读
正如潘孝彰教授所言，临床工作是一个浩瀚无边的医学海洋，我们医生对疾病的认识是有限的，而需要认识的则几乎是无限的。有时候，临床上的一些疑难杂症，看似纷繁，但其实并非“高、精、尖”，考验的是严谨的临床思维和扎实的临床基本功。
临床工作拾零(1)
医院感染科潘孝彰
感染科全家福，前排右四是作者
医界的多个朋友鼓励我写点随笔，谈谈几十年临床工作的心得。我因为工作关系，接触过国际疾病分类（InternationalClassificationofDisease），深知疾病的种类数以万计，加上每一种疾病又有许多不典型表现，所以我一直认为临床工作是一个浩瀚无边的医学海洋，我们医生对疾病的认识是有限的，而需要认识的则几乎是无限的，因此，我始终认为医生是很渺小的，我们一辈子能认识的疾病仅是冰山一角中的一角。以下就记忆中的事，写点随笔，以抛砖引玉。
关于“一元论”
临床诊断有一个很重要的原则，那就是“一元论”，即病人诉说的症状，可能会涵盖几个系统，你如果能用一个疾病完全地解释所有症状，则诊断的准确率较高，反之，则容易出错。
以前，曾有大批干部参加“五七干校”去湖南的湖沼地区参加劳动，有一人发热、手臂及两腿发痒，去医务室就诊，医生因病人出现了发热而诊为感冒，又因皮肤有皮疹而诊断为皮炎，开了些药让他回去，过二天此人又出现腹泻，医生又增加“肠炎”的诊断。其实，这是位“急性血吸虫病”患者，由于尾蚴钻入皮肤，造成“尾蚴皮炎”，因出现异物反应而出现发热，及至蚴虫完成生活史定居结肠后，乃出现腹泻，三者合一，用“一元论”的“急性血吸虫病”能完美地解释所有表现。这就是“一元论”的浅析。
有的人出现多症状，但不能用一个病来解释，此时可用“综合征”来概括。例如病人出现眼睛红、关节痛和尿道炎时，没有一个病可以解释，它属于Reiter’s综合征。综合征的种类数以千计，很浩瀚。
年秋，感染科的肝炎病房收治了一位高度腹水的病人，62岁，男性，该病房平时会收少量“肝炎后肝硬化”的病人，但这位患者很奇怪，除腹水以外，另一突出的问题是四肢瘫痪，上下肢的肌力都几乎是零。医院的神经科在全国排名第二，请他们的教授会诊，答案是“四肢瘫痪是我们科的病，但腹水和我们的无关”，但没有说四肢的问题是什么病。医院消化病研究所，他们也是全国第二，结果也是没有答案，医院消化科最高年的教授也来会诊，结论是“难啊！”“腹水和四肢瘫痪，二组症状不搭界呀！”
不得已，我们自己讨论，全科老小，无一缺席，集思广益，我在会上提出“多发性骨髓瘤中，有一类型的表现很特殊，叫POEMS综合征，就表现为高度腹水和瘫痪，建议做个骨穿试试”。与会老教授都有一种“在黑暗中露出一丝光明”的感觉，但还是要事实说话。过几天，骨髓报告来了，“浆细胞占36%”，诊断成立，血液科认可。有二位进修医生写了二份“个例报告”，分别为二本杂志录用，大家喜获丰收，“一元论”给大家以极深的印象。
“基本功”
理学诊断是医生的基本功，有人认为它过时，其实不然，例如，常规检查发现颈部有阻力，那么我们的注意力会转向神经系统的感染，如发现颈静脉有怒张，我们会把注意力指向心脏方面，这些发现都是举手之劳，但可事半功倍。
大约是年，我们的病房暂借医院内，科内*教授把一位朋友托付给我。患者近60岁，男性，因肝脏肿大，而且质地较硬，加上长期嗜酒，当地一直诊断他患“酒精性肝硬化”，医院也认可，当时托我的任务就是明确诊断，制订治疗方案后就回当地。
常规体检发现，右侧颈静脉明显怒张，显示上腔静脉高压，有明显的回流受阻之迹象，最常见的原因就是缩窄性心包炎。我请主治医生申请心超检查，第二天中午，主治医生告诉我“心超检查正常”，我当时就说：“不行！申请医院心超，重做”。不久，从医院传来消息，心超室的潘医生说：“太典型了，快拿张光盘，把它录下来，让进修医生看！”就这样，缩窄性心包炎的诊断确立，由于下腔静脉同时受阻，导致肝脏长期郁血、肿大、脂肪变性，临床上极易误诊为“肝硬化”。近日，病理科胡锡琪教授告诉我，医院送来一份肝穿刺标本，要求知道肝硬化的情况，结果胡教授发现肝脏完全是郁血表现，提醒临床注意有无心脏的情况，后来病人也确诊为“缩窄性心包炎”。这本是临床医生早应发现的事，但这条诊断之路似乎走得太长了。
要坚持
上述故事曾在
